Rozmowa z drem hab. n. med. TOMASZEM WIELKOSZYŃSKIM – lekarzem leczącym m.in. boreliozę i jednym z najlepszych diagnostów laboratoryjnych w zakresie chorób odkleszczowych
Jednym z najczęściej zadawanych pytań związanych z boreliozą jest: Czy to prawda, że może „nie wyjść” w badaniach krwi? Od niego więc zacznijmy: Czy można mieć aktywne zakażenie krętkiem wywołującym chorobę z Lyme i nie uzyskać potwierdzenia tego faktu w testach z krwi?
Oczywiście, że tak. Nie ma badań o stuprocentowej skuteczności. Jeśli weźmiemy stu pacjentów chorych na boreliozę i zrobimy im badania, bez względu na to jakim testem, nie uzyskamy stu pozytywnych wyników. Są testy bardziej czułe i mniej czułe, ale nie ma takich, które nie dawałyby wyników fałszywie dodatnich czy fałszywie ujemnych.
Czyli możliwa jest sytuacja, gdy pacjent zrobił zalecaną przez polską służbę zdrowia dwustopniową diagnostykę testem ELISA i Western Blot i te badania nie potwierdziły boreliozy, a mimo to czuje, że ma wiele objawów, które wskazywałyby na aktywną infekcję?
Jest to możliwe. Na podkreślenie zasługuje tu fakt, że standardowo zalecana (i refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia) diagnostyka choroby z Lyme polega na wykonaniu w pierwszym etapie tylko testu ELISA. Jeśli ten test da wynik ujemny (również fałszywie ujemny), to diagnostyka boreliozy jest zakończona, a pacjent kierowany do innych specjalistów.
Dlaczego tak się dzieje? Dlaczego u jednych pacjentów będzie potwierdzenie aktywnej infekcji w testach serologicznych, a u innych nie?
Składa się na to wiele czynników. Na przykład to, gdzie krętki są ulokowane, jaką postać przybierze choroba – neuroboreliozę o wiele trudniej się diagnozuje niż postać stawowo-mięśniową. W ośrodkowym układzie nerwowym stany zapalne mogą toczyć się lokalnie, także tylko lokalnie mogą być wytwarzane przeciwciała, więc nie będzie ich można znaleźć we krwi. Znaczenie ma także czas zakażenia. W publikacjach można znaleźć informacje, że o wiele łatwiej diagnozuje się późne zakażenia, choć akurat moje doświadczenia nie zawsze to potwierdzają. Ważne jest także, w jakim stanie jest układ odpornościowy pacjenta. Jeśli radzi sobie dobrze, to jest większa szansa, że wytworzy odpowiednią ilość przeciwciał, które będą widoczne w badaniach. Na wynik testu mają także wpływ przyjmowane przez pacjenta leki. Jeśli bierze lub brał jakiekolwiek leki działające immunosupresyjne (np. steroidy) wynik testu może być fałszywie ujemny.
Czy pacjent może się jakoś przygotować, żeby zwiększyć prawdopodobieństwo wykrycia boreliozy w tekstach serologicznych?
Dobrze byłoby odstawić leki obniżające odporność. Najlepiej na co najmniej dwa miesiące. Choć nie zawsze jest to możliwe. Na przykład u pacjentów po przeszczepie bądź ze zdiagnozowaną ciężką chorobą z autoagresji (np. z toczniem układowym) nie ma takiej możliwości. Ale wtedy wyniki badań obarczone są wysokim ryzykiem, że będą fałszywie ujemne. Można też przeprowadzić tak zwaną prowokację. To znaczy przed badaniami zażywać przed dwa tygodnie czy miesiąc antybiotyk i dopiero później zrobić badania. Najlepsze efekty dają tu antybiotyki bakteriobójcze (np. pochodne penicyliny lub cefalosporyny).
W jaki sposób zażywanie antybiotyku może sprawić, że będzie większe prawdopodobieństwo wykrycia przeciwciał Borrelii?
Pojawia się szansa, że krętki się rozpadną i będzie więcej przeciwciał we krwi. Warto wówczas dla pewności zastosować test KKI, czyli badanie, które zakłada rozbicie krążących kompleksów immunologicznych (przeciwciał połączonych z antygenami), ponieważ rutynowe testy wykrywają tylko wolne przeciwciała, ale „nie widzą” kompleksów immunologicznych.
Czy zamiast antybiotyków można zastosować wyciąg z pestek grejpfruta?
Mam co do tego mieszane uczucia. Nie ma badań, które potwierdziłby, że to na pewno zadziała, że po tym będzie większe prawdopodobieństwo wykrycia przeciwciał we krwi. Wiem, że część chorych stosuje tego typu prowokację przed badaniami, ale ja nie jestem co do tego przekonany.
Może się jednak zdarzyć, że mimo prowokacji testy serologiczne wyjdą ujemne, a pacjent ma wiele objawów wskazujących, że jest chory na boreliozę. Co wówczas?
Można spróbować zacząć leczenie chorób odkleszczowych i na przykład po miesiącu powtórzyć badania serologiczne, czyli zastosować wspomnianą powyżej „prowokację antybiotykową”. Można również sięgnąć po inny rodzaj badań – testy oceniające odpowiedź komórkową w boreliozie. Mam na myśli testy LTT czy EliSpot.
Czy to jednak znaczy, że może się zdarzyć, iż chory rozpoczyna leczenie bez pozytywnych wyników testów, a dopiero w trakcie leczenia stają się one dodatnie?
Tak, to się zdarza i to wcale nie rzadko. Czasami testy nie wyjdą pozytywne od razu, czasami dopiero za drugim, trzecim czy piątym razem. Trzeba pamiętać, że sama borelioza, a także koinfekcje mają negatywny wpływ na układ odpornościowy (mogą spowodować immunosupresję), więc bywa, że dopiero leczenie sprawia, iż może on zacząć funkcjonować w miarę normalnie i zacząć wytwarzać przeciwciała.
Czy ilość przeciwciał świadczy o nasileniu choroby? Innymi słowy, czy jeśli miano jest wyższe, to pacjent jest ciężej chory?
Ilość przeciwciał nie jest adekwatna do objawów. Powiedziałbym raczej, iż z moich obserwacji wynika, że jest wręcz przeciwnie. Czasami trafiają do mnie na badania leśnicy, którzy wielokrotnie, niekiedy setki razy byli gryzieni przez kleszcze, w badaniach wychodzi bardzo wysoki poziom przeciwciał, a oni są zupełnie bezobjawowi. To znaczy, że ich układ odpornościowy radzi sobie z infekcją. A niekiedy mam pacjentów, których wynik jest nieco tylko podwyższony ponad normę, a prezentują całe spektrum ciężkich objawów.
Wróćmy jednak do sytuacji, kiedy pacjent ma objawy, ale nie ma potwierdzenia zakażenia w testach serologicznych, a nie chce rozpocząć leczenia „w ciemno”. Wspomniał Pan, że ma jeszcze inne możliwości diagnostyczne – test LTT lub EliSpot…
Tak, może sięgnąć po badania oceniające odporność komórkową, bo do tej pory rozmawialiśmy o testach badających przeciwciała, czyli odporność humoralną. A odpowiedź organizmu może być na tym poziomie zupełnie inna i testy mogą wyjść pozytywne. Wielką zaletą tych metod jest to, iż wielkość wyników odzwierciedla aktywność zakażenia (w przeciwieństwie do metod serologicznych). Mogą być więc stosowane do oceny efektów leczenia, choć zawsze podkreślam, że najważniejsze są tu efekty kliniczne (ustępowanie objawów i trwałość tej poprawy). Są też ujemne strony tych metod. W przypadku tych testów trzeba być bardzo ostrożnym, bo mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie. Bardzo ważne jest, żeby były robione w sprawdzonych laboratoriach. Problem z tymi testami polega na ich małej specyficzności. Także interpretacja wyników może nastręczać pewne trudności. Dlatego trzeba zachować trochę rozsądku, posługując się wynikami tych testów. Nie każdy wskazuje bowiem na aktywne zakażenie. Ważne jest to, czym (jakim antygenem) stymuluje się limfocyty w testach i czy są to antygeny specyficzne, czy też lizaty krętków („rozbite” krętki z hodowli). Jeszcze inną ich niedogodnością jest konieczność pobierania dużej objętości krwi (szczególnie u dzieci jest to problematyczne) oraz konieczność stosowania reżimu transportu materiału (ogromne znaczenie ma odpowiednia temperatura i czas).
Zważywszy na tak duże problemy diagnostyczne, co Pan poradziłyby pacjentom z objawami, którzy nie mają potwierdzenia choroby w badaniach? Leczyć się czy nie?
O tym musi zadecydować sam chory. To decyzja, która należy do pacjenta.
A Pan leczy takich pacjentów z negatywnymi wynikami badań laboratoryjnych?
Tak. Musi być jednak wówczas obopólna zgoda. Pacjent musi wyrazić zgodę, ale też ja muszę mieć przekonanie, że objawy wskazują na choroby odkleszczowe; a wiadomo, że to nie jest takie jednoznaczne, bo objawy mogą być bardzo niespecyficzne. Jak był rumień, to sprawa jest oczywiście prosta; gorzej, jak pacjent w ogóle nie pamięta ugryzienia przez kleszcza. Ale w trakcie leczenia, co jakiś czas zlecam wykonanie badań i w końcu za którymś razem zazwyczaj dają one pozytywne wyniki.
Zawsze?
Nie zawsze. Czasami bywa, że wciąż pozostają ujemne, ale to się zdarza rzadko. O kontynuacji leczenia decydują wtedy efekty kliniczne.
A gdyby miał Pan wskazać badanie, które w tej chwili daje największe prawdopodobieństwo wykrycia boreliozy, to wskazałby Pan na?
Na testy typu Microblot Array. Zasada badań jest podobna jak w teście Western Blot, nowe jest to, że większy jest wybór antygenów oraz lepsza i nowocześniejsza technika detekcji. Tutaj mamy do dyspozycji 15-20 antygenów, a w przypadku standardowego Western Blota 8-12. Plusem jest również, że wynik odczytywany jest automatycznie i podawany jako stężenie przeciwciał w jednostkach na mililitr surowicy. Warto też wspomnieć, że niektórzy producenci testów typu Microblot Array „dokładają” do zestawu antygenów krętkowych również antygeny innych patogenów przenoszonych przez kleszcze (np. anaplazmy) lub powodujących fałszywie dodatnie wyniki testów na boreliozę (np. EBV czy kiła). Pozwala to na jeszcze większe uprawdopodobnienie rozpoznania choroby z Lyme.
Ale jak rozumiem, to także test serologiczny, czyli szukający przeciwciał, więc także może nie zadziałać w przypadku osób o źle funkcjonującej odporności albo tych, u których borelioza zdołała już go uszkodzić. A co Pan myśli o teście PCR? Warto go robić?
Warto, ale tylko w odpowiednim czasie i z odpowiedniego materiału.
Co to znaczy?
To oznacza, że PCR jest skutecznym badaniem wyłącznie w pierwszych sześciu tygodniach choroby (czyli w tzw. oknie serologicznym, kiedy zakażony organizm nie wytwarza jeszcze przeciwciał, a doszło już do rozsiewu krętków z miejsca zakażenia). Oczywiście, jeśli mowa o badaniu krwi. Później wykazuje około dziesięcioprocentową skuteczność, czyli właściwie żadną. Jest natomiast bardzo przydatny do badań materiału pobranego ze stawów czy bioptatów skórnych, wówczas możemy mówić o bardzo wysokiej swoistości w każdym stadium choroby.
Czy podobnie trudno diagnozuje się koinfekcje?
Tutaj sprawa jest chyba jeszcze bardziej skomplikowana, bo jeśli chodzi na przykład o Bartonellę czy Babesię to one bytują wewnątrzkomórkowo, więc układ odpornościowy o wiele trudniej je zauważa i reaguje na nie, więc wykrycie przeciwciał może być jeszcze trudniejsze niż w przypadku Borrelii. Również rozwój metod diagnostycznych służących do rozpoznawania tych zakażeń jest wolniejszy i często mamy ograniczony wybór metod i testów, co utrudnia nam działanie.
Czyli tak naprawdę można być zainfekowanym wieloma odkleszczowymi patogenami, nie mieć potwierdzenia tego w badaniach krwi i właściwie być pozbawionym opieki służby zdrowia? Szczególnie, jeśli się weźmie pod uwagę, że pierwszym wykonywanym standardowo u nas testem jest ELISA.
Tak, ta kolejność badań jest chyba największym problemem diagnostycznym, ponieważ skuteczność testu ELISA jest na poziomie około trzydziestu-czterdziestu procent. A nawet jeśli uda się przejść choremu przez to sito, to problemem jest też kolejny standardowo zalecany test – Western Blot. Jego wynik w dużej mierze zależy od tego, w jakim laboratorium był robiony, kto był producentem testu i od interpretacji wyników.
Sądzi Pan, że kiedyś pojawi się stuprocentowo wiarygodny test wykrywający boreliozę?
Myślę że w najbliższych latach niestety nie.
Dlaczego? Nie prowadzi się badań w tym kierunku?
Badania wciąż są prowadzone, ale jest tak duża zmienność krętków i ich genotypów, że nie sposób za tym nadążyć. Zawodność testów wynika czasami z tego, że pacjent może być zakażony inną odmianą (serotypem) krętka niż ta, która została wykorzystana w teście. I może nawet wytwarza przeciwciała, ale nie takie, jakie badamy i jesteśmy w stanie wykryć.
Czyli krętki wciąż są o krok przed nami?
Tak, nie tylko ciągle mutują, ale właściwie w każdym regionie świata są inne. Trzeba także pamiętać, że większość badań i testów pochodzi ze Stanów Zjednoczonych, a tam mają do czynienia z innymi genogatunkami Borrelii, choć w ciągu ostatnich pięciu lat pojawiły się u nich ogniska europejskich krętków. Dodatkowym problemem terapeutycznym jest zmienność form krętków (forma spiralna, L-forma, cysta) oraz występowanie krętków w formie biofilmów. Coraz więcej też mówi się o innych gatunkach krętków, które mogą powodować zakażenia podobne do boreliozy. Myślę tu o Borrelia miyamotoi opisanym kilka lat temu i występującym powszechnie w Europie i na innych kontynentach. Wiemy, że zakażenie tym gatunkiem powoduje objawy neuroboreliozy. Niestety, diagnostyka tych zakażeń jest bardzo trudna (brak komercyjnie dostępnych testów serologicznych) i tylko nieliczne laboratoria na świecie oferują takie badania. Coraz więcej dowiadujemy się również o nowych gatunkach bakterii, wirusów i pasożytów, jakie mogą nam przekazać kleszcze. Co roku lista patogenów wydłuża się i obecnie mówi się o ponad 120 gatunkach bakterii, 30 gatunkach wirusów i kilkunastu gatunkach pasożytów przenoszonych przez te stawonogi.
Mimo to nie traćmy nadziei, wielu chorym (także tym seronegatywnym) udaje się żyć bez objawów (po odpowiednim leczeniu), nawet jeśli nie do końca pozbyć samej choroby…
Leczenie późnych postaci zakażenia jest trudne i rzeczywiście nierzadko nie udaje się całkowicie wyeliminować zakażenia. Ważne jest jednak to, że tacy pacjenci, pomimo doświadczania nawrotów klinicznych, zazwyczaj nadal dobrze reagują na leki i jeśli leczenie wprowadzane jest szybko, to po krótkim czasie udaje się znów wyjść na prostą. Bardzo ważne jest też różnego rodzaju wspomaganie leczenia, na przykład terapiami ziołowymi, dietą, suplementami oraz ogólnie rzecz ujmując – zdrowym stylem życia (np. odpowiednia ilość snu i aktywność fizyczna). Dopiero połączenie tych wszystkich czynników terapeutycznych daje dobre efekty leczenia, a często też warunkuje utrzymanie poprawy po skończonej antybiotykoterapii. Pozostaje nam więc wierzyć, że w najbliższych latach będziemy uczestnikami dalszego postępu w zakresie diagnostyki i leczenia boreliozy i innych zakażeń przenoszonych przez kleszcze, a wiedza ta praktycznie przełoży się na poprawę losu chorych.
rozmawiała
Małgorzata Tadrzak-Mazurek
Zdjęcie: Archiwum prywatne Tomasza Wielkoszyńskiego
Brak komentarzy